2.4 Tratamiento

Las fracturas en el paciente pediátrico tienen dos vías de tratamiento, algunas con criterio conservador, en la que lo inmovilizamos con un aparato de yeso (que puede realizarse una reducción cerrada) y el otro manejo es el quirúrgico. En las dos opciones de tratamiento contamos con lo necesario para el tipo de paciente y caso: pediatra (si es requerido), anestesiólogo, etc; cuyo objetivo aparte del manejo de la fractura es disminuir en lo posible el evento traumático para el paciente y el entorno familiar.

2.4.1 Manejo Conservador (Yesos).

El manejo conservador son todos los procedimientos que se realizan para resolver algún tipo de fractura, sin la necesidad de realizar alguna cirugía abierta, éste se puede realizar en quirófano bajo anestesia (menos traumático para el paciente, según sea el caso), como en las reducciones de las fracturas con criterio conservador con algún desplazamiento y deformidad (es necesario realizar alguna maniobra para reducir la fractura) o realizarse sin necesidad de llevar al paciente a quirófano (solo colocación de alguna inmovilización sin necesidad de alguna reducción cerrada).

Las fracturas que normalmente manejamos de ésta manera son las fracturas incompletas (en tallo verde, fracturas con defecto plástico y fracturas con efecto de compresión tipo torus, algunas fracturas con afectación en cartílago de crecimiento como las tipo dos de Salter y Harris ver sección 2.3 epifisiolistésis

El yeso es el actor principal de la inmovilización. Actualmente tenemos en el mercado diferentes materiales en la realización de la inmovilización; está el tradicional que es el realizado con vendas de yeso (blancas), teniendo como ventaja el moldeado en la superficie anatómica y una corrección del yeso mientras se endurece, presenta un menor costo para el paciente. Las desventaja es que es más pesado y permite menor transpiración de la piel y aumento de la temperatura e incomodidad en la zona afectada.

El Material sintético (fibra de vidrio), es más rápido para colocar, más ligero, menos incómodo, pueden ser mejor vistosos para el paciente y familiares (tipo de color, dibujos, comics, etc). Desventaja más costoso, el ortopedista debe realizar las maniobras y el moldeado de manera rápida, sin posibilidad de corrección de la postura por el tiempo de endurecimiento rápido.

Indiferentemente el material a colocar, lo más importante es el procedimiento de la colocación, el ajuste justo sobre la piel y anatomía del miembro afecto, moldeado, posición y actitud que debe de quedar el miembro afectado, ya que el objetivo es mantener la reducción para una consolidación adecuada.

Debemos destacar posterior de una colocación de un yeso (indiferentemente el tipo de material), es que el yeso es rígido y no permite la adaptación en el momento del proceso inflamatorio, por lo que en algunos casos actúa como torniquete, evitando que la sangre de retorno de la parte distal del miembro afecto regrese en la velocidad adecuada, produciendo en algunos casos lo que se denomina síndrome compartamental, que no es más que el aumento de la presión intersticial, siendo las facias musculares factor de torniquete dentro del compartimiento muscular, desencadenando un proceso isquémico progresivo en el compartimiento muscular. El signo inicial es el dolor que no cede con analgésicos, ni posturas, éste dolor se exacerba al mover los dedos (imposibilidad para realizarlo); asociadamente cambio de coloración, edema, enrojecimiento, palidez, hormigueo, pérdida de la sensibilidad, etc.

Observemos la clínica de un paciente con síndrome compartemental.

Ante éstas dudas debe comunicarse con su médico.

Algunos cuidados del yeso:

* Si es de un material no adecuado para la resistencia al agua, no debe mojarse, ya que puede reblandecerse, partirse, mal olor, etc. Perdiendo la reducción de la fractura y con ello el fracaso en la estabilidad y consolidación de la fractura
* No introducir cosas entre el yeso y su piel, ya que puede producir daños en la piel no visibles por el yeso, infección, laceraciones, ulceras, etc.
* No se debe apoyar en el yeso.
* Ante cualquier duda comuníquese con su médico.
* Debe mantener el miembro afecto elevado en los momentos de reposo del paciente.
* No mantener el miembro afectado por tiempo prolongado más abajo del cuerpo, ya que por la gravedad aumenta la resistencia a la sangre para el retorno venosos y puede existir congestión venosa, existiendo molestia, dolor y parestesia.

2.4 Casos Clínicos.

caso 1

caso 2

caso 3

caso 4

caso 5

Paciente masculino de 8 años de edad, quien presentó caída al estar jugando, apoyando la mano derecha con todo el peso del cuerpo, presentando traumatismo en muñeca con dolor, edema, deformidad y limitación importante. Evidenciamos deformidad importante, realizando estudios imagenológicos, con fractura distal de radio derecho desplazada, sin afectación al cartílago de crecimiento.

Por el tipo de fractura realizamos bajo procedimiento cerrado, maniobras de reducción y visión con arco en C (fluoroscopio), en quirófano bajo anestesia y colocación de imovilización con fibra de vidrio.

Control radiológico con reducción de la fractura y resultado aceptable. Retiro del yeso y consolidación de la fractura a las 8 semanas, con movilización inmediata, (la ventaja en los pacientes pediátricos que una minoría necesita rehabilitación, ya que al no existir dolor ellos mismos regresan a sus actividades cotidiana con mucha facilidad.)

Control radiológico a los 4 meses, con evidencia de consolidación definitiva y remodelación ósea, recuperación de movimientos en su totalidad.

Paciente masculino de 8 años de edad, quien presentó traumatismo en hombro derecho al estar jugando a las luchas, presentando dolor deformidad, edema y limitación para mover el brazo derecho. Una vez realizado los estudios imagenológicos encontramos fractura del tercio próximal del humero derecho, con criterios de manejo conservador y reducción cerrada.

El paciente lo tratamos con maniobras de reducción cerrada en quirófano e inmovilización con cabestrillo especial.

Control radiográfico a las 10 semanas de la fractura, con consolidación de la misma, en fase de remodelación ósea, inicio de la movilidad con resultado satisfactorio a los 3 meses de la fractura

Paciente femenina de 7 años de edad, quien presentó caída al andar en bicicleta, apoyando la mano izquierda, presentando traumatismo en muñeca con dolor, edema, deformidad y limitación importante. Evidenciamos deformidad importante, realizando estudios imagenológicos, con fractura distal de radio derecho desplazada, sin afectación al cartílago de crecimiento.

Rx Ap y Lateral, con fractura en tercio distal del radio y cubito izquierdo, desplazada.

Se procede en quirófano a realizar bajo anestesia, maniobras de reducción cerrada con visión fluoroscopica e inmoviización con yeso.

Control radiográfico post operatorio aceptable, reducción de la fracturas y estabilidad con el yeso. Manteniéndose con cuidados del yeso por 8 semanas para el retiro del mismo y movilización inmediata.

Resultado final con control radiológico a los 3 meses, consolidación definitiva aceptable alineación y en fase de remodelación ósea. Retorna a sus actividades recreativas y cotidianas a los 3 meses de la fractura.

Paciente femenina de 6 años de edad, quien presentó caída al andar en patines, apoyando la mano izquierda, presentando traumatismo en antebrazo con dolor, edema, deformidad y limitación importante. Realizando estudios imagenológicos observamos una fractura en tercio distal del radio y cubito izquierdo.

Se decide manejo conservador con ciertas maniobras de reducción y colocación de yeso, con control estricto.

Control radiológico aceptable (en los niños en éste tipo de fractura el resultado control inmediato no necesariamente debe estar al cien por ciento, sólo hay que mantener lo permitido en la reducción de una fractura pediátrica, en cuanto: angulación, acortamiento y desplazamiento, que en éste caso se logra, permitiendo actuar la remodelación ósea y obteniendo un resultado satisfactorio)

Resultado a los 5 meses de la fractura, con evidencia de remodelación ósea aceptable, no limitación funcional y actividad normal en la paciente.

Paciente femenina de 7 años de edad, quien presentó accidente automovilístico, presentando dolor, edema, deformidad y limitación en el fémur izquierdo. Realizando estudios imagenológicos observamos una fractura en tercio proximal del fémur izquierdo, desplazada y angulada.

Realizamos procedimiento en quirófano, reducción cerrada, maniobras de reducción y colocación de espica de yeso.

Resultado a los 3 meses de la fractura con consolidación de la misma, manteniendo los parámetros, de rotación, angulación y acortamiento. Se evidencia a los 4 meses de la fractura recuperación de su funcionalidad sin imitación, con reintegro en sus actividades cotidianas