4.2.3 Espondilolistesis

La espondilolistesis denota un trastorno en que una vertebra se desplaza sobre otra inferior. Los principales tipos son congénita, itsmica y degenerativa.

El primer tipo congénita no es muy frecuente y se presentan en personas que nacen con anomalías del componente del arco posterior vertebral (L5-S1), en la adolescencia la sintomatología es más notoria.

El segundo tipo itsmica es una de la más frecuente, causado por otro trastorno llamado espondilolisis (fractura del arco posterior de la vertebra), ésta puede ser de origen traumático (caida de su propia altura o de alturas considerables), o degenerativa o fuerzas repetitivas en la zona.

El tercer tipo degenerativa puede ser secundaria a procesos de artrosis de la columna.

En ésta sección presentaremos casos traumática y degenerativa que son las más frecuentes, cuyo manejo es muy parecido.

Nuestro protocolo de manejo en las patologías diversas como: degenerativas, traumáticas, congénitas, las tenemos bien definidas. Por lo que seremos más especificos al abarcar en cada una de estas patologías.

Esta patología se presenta en un 5% en la población en general, es frecuente tanto en hombres como mujeres, es más frecuentes en deportistas como en gimnastas, lo que nos hace ver que es un trastorno adquirido más que congénito.

Los esquimales lo presenta en un porcentaje muy alto casi de un 50%, caucásicos en un 16 %, raza negra en un 1.1%

Es bien importante entender lo normal para identificar lo patológico, en base al interrogatorio, enfermedad actual, signos y síntomas, ayudado posteriormente en los estudios radiográficos (rx en preyección estandar y específicas, tomografía, resonancia magnética).

Rx, Resonancia Magnética y tomografía , dónde se evidencia desplazamiento de la vertebra L5 sobre S1, los cambios a nivel del canal espinal y disco, lisis del arco posterior.

La espondilolistesis además de la inestabilidad que ocurre bien sea por traumatismo o por proceso degenerativo, produce dolor en la zona lumbar. Como lo evidenciamos en las imágenes no sólo es el tejido óseo debemos tomar en cuenta que entre vertebras está el disco, que de igual manera es afectado por el exceso de las cargas anormales, por el movimiento de la inestabilidad y puede existir compresión a las raices por la discopatía secundaria, presentando el paciente radiculopatias (compromiso de sensibilidad y fuerza en miembros pélvicos, entre otras).

La espondilolistesis traumática no es bien tolerada y sus signos son agudos, teniendo como antecedente un mecanismo traumático; La espondilolistesis degenerativa es más bien tolerada, pero al continuar avanzando aparecen o se acentúan los problemas para el paciente (dolor, paresia, parestesia en miembros pelvicos).

Radiográficamente podemos hablar de 4 tipos de listesis, según el desplazamiento de un cuerpo sobre el otro.

RX con espondilolistesis Grado 3 de L5 sobre S1, se observa igualmente (flecha verde) la lisis o fractura del arco posterior.

Grado unos si el desplazamiento de un cuerpo sobre el otro es menos del 25%.
Grado dos si el desplazamiento es del 25% al 50%.
Grado tres si el desplazamiento es del 50% al 75%.
Grado cuatro si el desplazamiento es de más del 75% (luxada, congénito).

La espondilolistesis estables en su mayoría no presneta muchos síntomas, las inestables son las que presentan más sintomatología del dolor, éstas las podemos percibir con radiografías dinámicas laterales, en flexión y extensión, como lo evidenciamos en las siguientes proyecciones.

Rx dinámicas en flexión y extensión, observamos en vertebra L4 con L5, como aumenta el desplazamiento en flexión.

4.2.3.1 Manejo

Una vez agotado el manejo conservador, rehabilitación, ortesis, etc, presentando criterios quirúrgicos, optamos en la realización de instrumentación posterior con tornillos transpediculares, fusión posterolateral, dependiendo del caso al existir problemas discales y compresión, asociamos la laminectomia, liberación discoidectomía y colocación de espaciador intersomático. Muchas veces para la fusión combinamos con matriz ósea de cadáver, para obtener una fusión optima. El objetivo de la cirugía es detener la progresión de la enfermedad y en muchos casos se puede obtener la reducción de la listesis.

Espondilolistesis L4-L5 grado2, donde se realiza instrumentación transpedicular, fusión posterolateral, laminectomía, discoidectomía y colocación de espaciador intersomático

4.2.3.2 Casos Clínicos

caso 1

caso 2

caso 3

caso 4

Paciente masculino de 51 años de edad quien presentó caída en caballo, con traumatismo en región lumbar, refiere dolor importante limitación para caminar y debilidad de miembro pelvico izquierdo. Al realizar estudios y exploración encontramos una listesis post traumática L4-L5, con datos de afectación a la raiz nerviosa del lado izquierdo.

Radiografía lateral apreciandose nivel L4-L5, desplazamiento de la vertebra, tomografía con evidencia de fractura o lísis del arco posterior.

Se propone manejo quirúrgico instrumentación posterior transpedicular (nivel afecto), descompresión discoidectomía, colocación de caja intersomática tipo peeck, fusión postero lateral.

Radiografías post operatorias, con recuperación de la anatomía de las vertebras, instrumentación y colocación de la caja intersomática. Mejoría clínica del paciente, inicio inmediato a las 24 horas de la cirugía marcha asistida y protocolo de rehabilitación. Paciente con marcha asistida a los 2 meses de la cirugía, recuperación progresiva de la fuerza miembro pelvico izquierdo y en proceso de dejar las muletas.

Paciente masculino de 69 años, quien presenta dolor en miembros pélvicos y espalda baja refiere hormigueo y debilidad en ambas piernas, (agotando el manejo conservador el cual no presentó mejoria). Se realizan estudios encontrando espondilolistesis L4-L5 grado uno con inestabilidad. Compromiso compresivo a nivel del canal espinal.

Rx dinámicas, con listesis L4-L5 apreciándose la movildad, resonancia con datos de afectación en el disco L4-L5 con compresión a canal espinal

Proponemos manejo quirúrgico, laminectomia descompresión nivel L4-L5, discoidectomía, colocación de espaciador intersomático (titáneo) matríz ósea, instrumentación transpedicular y fusión transpedicular.

Rx post operatorias, con recuperación de la anatomía de la columna y reducción de la listesis, colocación del espaciador intersomática e instrumnetación trasnpedicular. Inicio de rehabilitación inmediata, paciente a los 3 meses de la cirugía, con marcha estable independiente

Paciente femenina de 50 años de edad quien refiere de 5 años de evolución dolor en espalda de manera progresiva y adormecimiento en miembros pélvicos hasta el punto de limitar sus actividades diarias, debilidad en miembros en ambas piernas. Al realizar estudios encontramos una espondilolistesis degenrativa grado 3 con compromiso del canal espinal.

Rx con evidencia del desplazamiento del cuerpo vertebral L5 sobre el S1, más del 50%, resonancia magnética con evidencia de compromiso en el canal espinal, por inestabilidad del segmento.

Por la edad del paciente, la patología asociada y sintomatología, proponemos liberación, laminectomía, discoidectomia, colocación de espaciador intersomático (fusión intersomática), instrumentación trasnpedicular y fusión postero lateral.

RX post operatoria, con sistema transpedicular L5-S1 y espaciador fusión intersomático, fusión posterolateral. Paciente en el Post operatorio inmediato 24 horas, con inicio de la marcha asistida e inicio de ejercicios.

Paciente masculino de 65 años con dolor lumbar crónico y debilidad en miembros pelvicos con calambres y sensación quemante en ambos pies. Con dificultad para caminar. Una vez realizados estudios observamos espondilolistesis grado 2 nivel L5-S1

Estudios imagenológicos con desplazamiento vertebral L5 sobre S1 en Rx lateral. Resonancia magnética con mismo desplazamiento y afectación del disco intervertebral, con ocupación al canal espinal.

Se propone manejo quirúrgico, descompresión, laminectomía, discoidectomía colocación de espaciador intersomático e instrumentación transpedicular un nivel, con fusión postero lateral e injerto óseo (matriz ósea).

Resultado post operatorio satisfactorio instrumentación y colocación de la caja intersomática radiolúcida, en posición adecuada, observandose inclusive la reducción de la listesis o el desplazamiento. Evolución del paciente a los 2 meses de la cirugía, logrando realizar marcha independiente y aun con protocolo de rehabilitación, mejoría notoria de los síntomas.